Za co vám mohou vrátit peníze u zubaře?

Smluvní a nesmluvní zubař — v čem je rozdíl

Základní pravidlo českého systému zní: zdravotní pojišťovna hradí péči pouze u poskytovatele, se kterým má uzavřenou smlouvu. U smluvního zubaře tak pojišťovna platí základní výkony přímo lékaři a pacient doplácí jen nadstandard (bílé výplně, hygienu, estetiku).

Zubní lékař ale smlouvu mít nemusí — je to legální a v Praze běžné. U nesmluvního (soukromého) zubaře si pacient hradí veškerou péči sám a předem zná ceny. Seznam smluvních zubních lékařů zveřejňuje každá pojišťovna na svém webu.

Za léčbu u nesmluvního zubaře peníze zpět nedostanete

Tady bývá největší nedorozumění. Pokud si u nesmluvního lékaře zaplatíte výplň, extrakci nebo ošetření kořenových kanálků, pojišťovna vám tyto peníze nevrátí — a to ani na základě účtenky. VZP to uvádí zcela jasně: pokud pacient péči u poskytovatele uhradí, „není možné, aby ji následně zdravotní pojišťovna pojištěnci proplatila, protože tuto formu zákon č. 48/1997 Sb. nepřipouští".

Stejná logika platí i pro fond prevence. ZP MV ČR má například ve svých podmínkách mezi neproplatitelnými položkami uvedeny „zdravotní služby uhrazené u nesmluvních poskytovatelů zdravotních služeb, které ale mohou být u smluvních poskytovatelů hrazeny z veřejného zdravotního pojištění". Jinými slovy: co by u smluvního lékaře platila pojišťovna, to jinde nedostanete zpět ani jako příspěvek.

• Výplně, extrakce, endodoncie, prohlídky u nesmluvního lékaře — zpět nic.
• Doplatky na péči částečně hrazenou z pojištění — také ne.
• Výjimkou je neodkladná péče, tu ale pojišťovna proplácí přímo lékaři a ten ji nesmí účtovat pacientovi.

Za co peníze dostat můžete: dentální hygiena

Komplexní dentální hygiena u dentální hygienistky se z veřejného zdravotního pojištění nehradí — a právě proto se na ni výše uvedené vyloučení nevztahuje. Pojišťovny na ni přispívají ze svého fondu prevence: nejde o úhradu léčby lékaři, ale o příspěvek vám jako pojištěnci. Smlouva kliniky s pojišťovnou proto zpravidla nehraje roli.

Pozor na jeden rozdíl: profylaktické odstranění zubního kamene, které provádí zubní lékař, může být podle zákona č. 48/1997 Sb. hrazeno z pojištění jednou ročně — ovšem u smluvního lékaře. Tato část tedy spadá mezi hrazené služby, a proto na ni příspěvek z fondu prevence nedostanete. Pojišťovny to ve svých podmínkách uvádějí výslovně („provedení částečné dentální hygieny stomatologem v rámci hrazené zdravotní služby" mezi uznatelné doklady nepatří).

Výše příspěvku se liší podle pojišťovny a každý rok se mění — u některých programů jsou navíc vlastní podmínky (nejčastěji absolvovaná preventivní prohlídka u praktického lékaře, stáří dokladu, podání jen přes aplikaci). Důležité také je, že na příspěvek z fondu prevence nevzniká nárok ze zákona — pojišťovna může podmínky změnit nebo rozpočet vyčerpat. Aktuální částku a pravidla proto vždy hledejte přímo u své pojišťovny:

• VZP (111) — výhody a příspěvky
• ZP MV ČR (211) — příspěvky z fondu prevence
• ČPZP (205) — preventivní programy
• OZP (207) — benefity a VITAKARTA
• VoZP (201) — příspěvek na dentální hygienu
• RBP (213) — preventivní a bonusový program

Postup je u všech podobný: absolvujete hygienu, dostanete doklad o zaplacení a ten podáte se žádostí u své pojišťovny — nejčastěji v její aplikaci. Peníze pak chodí na bankovní účet. Doklad musí být čitelný a musí z něj být zřejmé, co, kdy a za kolik jste zaplatili, včetně identifikace poskytovatele.

Hradí pojišťovna zubní implantáty?

Ve standardní situaci ne — implantát je považován za nadstandardní řešení a pacient si jej hradí sám. Výjimku popisuje přímo příloha č. 1 zákona č. 48/1997 Sb.: u pojištěnců s rozštěpy rtu, čelisti a patra, s vrozenými vadami nebo u některých onkologických onemocnění může pojišťovna vybrané výkony uhradit, vždy po individuálním schválení revizním lékařem. Mimo tyto zdravotní indikace jde o raritu — podmínky a rozsah schválení se navíc liší podle pojišťovny, aktuální znění proto ověřte přímo u té své.

V DENTA-VITA implantologii neprovádíme. Zaměřujeme se na to, aby vlastní zub vydržel co nejdéle — pomocí záchovné stomatologie a endodoncie. Když už zub zachránit nejde, doporučíme vám specializované pracoviště. Srovnání náhrad najdete v článku Můstek nebo implantát.

Shrnutí v jedné větě

Za léčbu u soukromého zubaře vám pojišťovna peníze nevrátí, ale na prevenci — hlavně na dentální hygienu — přispívá i tak; podmínky si ověřte u své pojišťovny, žádost podáváte sami a od nás potřebujete jen doklad o zaplacení.